Le cancer de la prostate

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Les techniques d’imagerie

L'échographie

L'échographie transrectale est un examen souvent réalisé en première intention chez un patient ayant une anomalie prostatique au toucher rectal ou une élévation du taux de l'antigène spécifique de la prostate (PSA).

Elle permet d'évaluer précisément le volume de la prostate et parfois de visualiser le cancer. Classiquement, le cancer de la prostate apparaît sous la forme d'une plage ou d'un nodule hypoéchogène par rapport au reste de la glande, c'est-à-dire qu'il renvoie peu ou pas les ultrasons qui lui sont envoyés.

Néanmoins sa fiabilité est insuffisante et son utilité pour la détection et la localisation du cancer de la prostate est donc limitée.

Elle est utilisée, avant tout, pour viser la prostate et évaluer son volume. Cela représente une aide à la prise en charge thérapeutique en particulier en cas de curiethérapie.

L'injection de microbulles peut avoir une indication en permettant de cibler quelques prélèvements supplémentaires dans les zones qui se rehaussent précocement pour augmenter le taux de détection du cancer.

Le rôle de l'échographie dans la stadification locale est très limité, en particulier en ce qui concerne l'extension extra-capsulaire ou l'infiltration des vésicules séminales.

Le scanner abdomino-pelvien

La tomodensitométrie (TDM) ne permet pas une visualisation satisfaisante du cancer de la prostate. Sa rentabilité dans le bilan d'extension ganglionnaire est également très limitée ; il en est de même pour la détection des métastases osseuses.

La TDM est aujourd'hui supplantée par l'IRM et ne devrait être réalisée qu'en cas de contre-indication à l'IRM.

L'IRM

L'IRM prostatique peut être réalisée sans ou avec une antenne endorectale. Un délai de 4 à 6 semaines entre les biopsies prostatiques et l'IRM est recommandé.

L'IRM a relativement une bonne sensibilité, mais une mauvaise spécificité. Il est parfois difficile de différencier un petit cancer de lésions de prostatite ou de remaniements hémorragiques après biopsie.

La supériorité de l'IRM sur la scintigraphie pour détecter les métastases osseuses est connue depuis plus de 20 ans. Elle représente même le moyen le plus fiable pour la détection des métastases et permet en outre une mesure précise de la taille des métastases et de la réponse à la thérapie. La difficulté à explorer des volumes étendus a limité la diffusion de l'examen.

Après prostatectomie totale, l'IRM ne peut détecter des signes de récidive locale qu'à partir d'une valeur de PSA > 1,5 ng/ml.

La scintigraphie osseuse

La scintigraphie osseuse (SO) est utilisée depuis des dizaines d'années comme modalité de dépistage de première ligne des métastases osseuses d'un cancer de la prostate.

Le principal problème de la SO est sa faible spécificité. En effet, des zones de captation scintigraphique ne peuvent pas être définies avec certitude comme étant malignes ou bénignes. Une autre limite importante de la SO : elle ne permet pas de mesurer la réponse thérapeutique des lésions osseuses.

La tomographie par émission de positons

La tomographie par émission de positons (PET), étendue à la technologie TDM (PET/CT), est un outil très performant dans le diagnostic et le suivi de certains cancers métastatiques (poumon, lymphome, mélanome, certains cancers du sein…). Malheureusement, le marqueur métabolique le plus largement utilisé, le 18F-FDG (fluoro-déoxy-glucose) a une mauvaise sensibilité pour détecter le cancer de la prostate.

De nouvelles molécules comme l'acétate ou la choline sont prometteuses.

Actuellement, la PET à la fluorocholine n'est pas recommandée dans le bilan initial du cancer de la prostate.

Le rôle du PET-scan est à préciser et l'avenir dira s'il représente une alternative à l'IRM dans la détection des micrométastases ganglionnaires ou des métastases osseuses. Le PET-scan (68Ga-PMSA) offre un outil supplémentaire de prise en charge dans l'évaluation du statut ganglionnaire pré-opératoire notamment pour les patients ayant un cancer de risque intermédiaire ou élevé.

 

 


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